Over AHC
Wat is AHC?
Alternating Hemiplegia of Childhood (AHC) is een zeldzaam neurologisch syndroom, waarbij kinderen regelmatig tijdelijk verlammingsaanvallen van één of beide kanten van het lichaam krijgen. De verlamming treedt wisselend op aan één kant van het lichaam of aan het gehele lichaam en kan variëren van enkele minuten tot meerdere dagen. Daarnaast gaat bij kinderen met een AHC de ontwikkeling trager dan bij leeftijdsgenoten zonder AHC.
Wanneer is AHC ontdekt?
AHC werd in 1971 voor het eerst gemeld door de artsen Verret en Steele. Zij beschreven de verschijnselen bij 8 kinderen met migraineachtige verlammingen. Drie van deze kinderen vertoonden echter bijzondere symptomen. Tijdens een congres in Rome in 1992 werd AHC door het vaststellen van een aantal duidelijke criteria onderscheiden van andere verwante ziektes.
Hoe vaak komt AHC voor?
De kans op AHC is geschat op ongeveer 1 op de 1.000.000 geboortes. Er zijn wereldwijd minder dan 800 patiënten bekend. De werkelijke kans op AHC zal echter groter zijn, omdat er nog regelmatig een verkeerde diagnose wordt gesteld. AHC komt zowel bij jongens als bij meisjes voor.
Wat zijn de verschijnselen?
Onderstaand is een opsomming gegeven van de verschijnselen van AHC. Er bestaat geen duidelijk verband tussen de intensiteit, de frequentie en de ernst van de motorische en verstandelijke achterstand. De verschijnselen en de ontwikkelingsachterstand treden op zowel tijdens kindertijd als in de volwassenheid.
Verlammingen
Kinderen met een AHC hebben last van een plotseling optredende verlamming van een arm of been, een lichaamshelft of van beide lichaamshelften. De verlamming kan de ene keer in de rechter lichaamshelft zijn en de andere keer in de linker lichaamshelft. Deze verlamming ontstaat vrij plotseling. Als een kind een aanval heeft, kan het niet meer praten, eten of drinken. Daarnaast heeft het kind een verlaagd bewustzijn, spierverkrampingen, ademhalingsstoornissen en veel pijn. De verlamming kan enkele minuten, uren tot enkele dagen aanhouden. De frequentie van de aanvallen met verlammingen varieert van kind tot kind. Opvallend is dat de verlammingen verdwijnen zodra het kind in slaap valt. Na het ontwaken kunnen de verlammingen weer terugkeren.
Aanvallen met abnormale bewegingen
Naast aanvallen met verlammingen, komen er ook aanvallen voor waarbij kinderen abnormale bewegingen maken. Deze aanvallen kunnen zowel tijdens een aanval met een verlamming ontstaan als ook zonder dat er sprake is van een verlamming. Abnormale bewegingen kunnen bestaan uit een verstijving van een arm en/of been, een abnormale houding van een arm en/of been (dystonie), sierlijke draaiende bewegingen van een arm en/of been (chorea) of grote maaiende bewegingen met een arm en/of been (athetose). Bij jonge kinderen verdwijnen deze klachten vaak weer wanneer de aanval over is, bij oudere kinderen kunnen deze verschijnselen ook blijven bestaan nadat de aanval over is.
Abnormale oogbewegingen
Naast abnormale bewegingen van een arm en/ of een been kunnen ook afwijkende oogbewegingen (nystagmus) ontstaan. Sommige kinderen kijken tijdelijk scheel, bij andere kinderen komen tijdelijk schokkende oogbewegingen voor.
Ademhalingsstoornissen
Een deel van kinderen met AHC krijgt ook aanvallen waarbij de ademhaling ontregeld is. Ze ademen te snel of juist te langzaam. Deze ademhalingsproblemen kunnen zowel tijdens de verlammingsaanvallen als zonder verlammingsaanvallen voorkomen. Sommige kinderen hebben ook aanvallen waarin ze bleek zien, een trage of juist een snelle hartslag hebben. Ontregelingen van de ademhaling, huidskleur of hartslag worden autonome ontregelingen genoemd.
De triggers voor een aanval
De AHC aanvallen worden vaak uitgelokt door een bepaalde trigger. Triggers kunnen zijn:
-
Omgevingsomstandigheden: extreme temperatuurverschillen of geuren
-
Temperatuurswisseling: van binnen naar buiten
-
blootstelling aan water: zwemmen, in bad gaan
-
lichamelijke activiteit: gym
-
licht: zonlicht, fluorescerende licht
-
bepaalde voedingsstoffen: chocolade, kleurstoffen
-
emotionele reacties: opwinding, stress, angst
-
geuren: eten, parfum
-
vermoeidheid
-
medicijnen
Aanvallen kunnen ook zonder aanwijsbare reden optreden. Daarnaast kunnen aanvallen niet worden voorkomen door het vermijden van triggers.
Stilstand en achteruitgang van de ontwikkeling
Bij kinderen met een AHC gaat de ontwikkeling trager dan bij leeftijdsgenoten zonder AHC. Op een gegeven moment kan de ontwikkeling stil komen te staan en leren kinderen geen nieuwe vaardigheden meer aan. Het kan ook zijn dat kinderen vaardigheden verleren die ze voorheen al wel beheersten.
Evenwichtsproblemen
Kinderen met een AHC krijgen in de loop van hun leven steeds meer last van evenwichtsproblemen. Ze lopen minder stabiel, hun bewegingen verlopen schokkerig en minder gecoördineerd. Bij sommige kinderen bewegen de ogen schokkerig.
Gedragsproblemen
Bij kinderen met AHC komen vaker gedragsproblemen voor. Kinderen met AHC kunnen snel wisselen van stemming, ze kunnen moeilijk met frustraties omgaan, raken makkelijk geprikkeld, huilen gemakkelijk of zijn snel angstig. Dit gedrag komt niet van het medicijngebruik, maar horen bij de ziekte zelf. Hevige stemmingswisselingen kunnen een voorbode zijn van een aanval.
Epilepsieaanvallen
Een groot deel van de kinderen met AHC krijgt ook epilepsieaanvallen. Allerlei soorten epilepsieaanvallen kunnen voorkomen, zowel kleine als grote aanvallen. Epileptische aanvallen treden zelden op tijdens een verlammingsperiode. Meestal treden ze onafhankelijk op en is een epilepsiebehandeling nodig.
Wat is de oorzaak?
Gedurende vele jaren hebben gezinnen met AHC gewacht op een antwoord op de vraag wat de oorzaken van AHC zijn. Een (gedeeltelijk) antwoord op die vraag is in 2012 gegeven: AHC wordt in 70% van de gevallen veroorzaakt door een fout in het gen ATP1A3. De officiële naam van dit gen ‘ATPase, Na+K+ transporting, alpha 3 polypeptide’.
Het ATP1A3 gen bevat instructies voor het maken van een deel van een eiwit. Dit eiwit gebruikt energie van een molecuul om geladen atomen in en uit cellen te transporteren. Meer specifiek pompt het natriumionen (Na +) uit cellen en kaliumionen (K +) in cellen. Dit is essentieel voor de normale functie van zenuwcellen in de hersenen. Uit onderzoek is gebleken dat AHC patiënten met epilepsie een grotere kans hebben op het specifieke gen-mutatie dan mensen zonder epilepsie.
Erfelijkheid
Soms hebben kinderen met AHC dit foute gen geërfd van hun ouders; artsen denken dat alternating hemiplegia of childhood dan autosomaal dominant overerft. In deze situatie zullen broertjes en zusjes een vergrote kans hebben om AHC te krijgen. Heel soms hebben meerdere familieleden alternating hemiplegia of childhood.
Maar in de meeste gevallen is iemand met AHC de eerste in de familie met de aandoening. In dat geval blijkt het foutje in het erfelijk materiaal ontstaan te zijn in de periode tussen de bevruchting en de ontwikkeling tot baby. In deze situatie is AHC niet erfelijk. Een klinisch geneticus kan hier meer informatie over geven.
De ontdekkingen van de oorzaak van AHC zijn een direct gevolg van de nauwe samenwerking tussen AHC patiënten, families, stichtingen, praktijkmensen en onderzoekers. AHC-patiënten hebben meegewerkt om databases en DNA banken te bouwen. Families hebben geld ingezameld om onderzoekprojecten te financieren. Stichtingen hebben gewerkt om onderzoeksprojecten te coördineren en het publiek over AHC te informeren. Artsen/specialisten voerden overleg met patiënten en hun families terwijl zo weinig professionals veel wisten over AHC. En tenslotte, onderzoekers hebben ontelbare uren gestoken in de bestudering van AHC en de genetica achter de aandoening. Dit heeft uiteindelijk geleid tot de ontdekking van de oorzaak van AHC.
Welke onderzoeken zijn vinden plaats?
Nu een van de genen is geïdentificeerd, die verantwoordelijk is voor het veroorzaken van AHC, is meer onderzoek nodig. Onderzoekers geloven dat er nog meer gen-mutaties zijn die AHC veroorzaken en die moeten nog worden gevonden. Daarnaast moet ook onderzoek plaatsvinden naar de beste behandelmethode voor AHC patiënten met de ATP1A3- en ATP1A2 mutatie.
Op dit moment zijn dit de 3 belangrijkste onderzoeken die gaande zijn:
1. Gentherapie
Eind 2018 is er met een nieuw innovatief gentherapieproject gestart , dat tot een genezing van AHC kan leiden. AHC wordt veroorzaakt door een mutatie in het ATP1A3 gen. Bij gentherapie wordt er een eenmalige injectie in de het ruggenmerg toegediend, waarmee de disfunctie, die wordt veroorzaakt door het gemuteerde ATP1A3-gen, permanent wordt gecorrigeerd. In tegenstelling tot geneesmiddelen richt gentherapie zich op het oplossen van de oorzaak van het probleem en herstelt deze. Een vergelijkbare aanpak is al succesvol geweest bij andere ziekten, zoals de ziekte van Batten, Friedreich's Ataxia, Niemann-Pick-ziekte, het Rett-syndroom, etc.
Het project bestaat uit zes stappen, die doorlopen moeten worden voordat we deze therapie daadwerkelijk bij kinderen en volwassenen met AHC kunnen toepassen:
A. Therapieontwikkeling
In de ontwikkelingsfase van de therapie wordt een functionele kopie van het gen, dat AHC veroorzaakt, verpakt in een goedaardig virus (AAV), dat is ontworpen om neuronen veilig en efficiënt te transformeren.
B. Pre-klinisch onderzoek
In de preklinische onderzoeksfase wordt de therapie bij muizen getest op veiligheid en werkzaamheid. Er zijn muizen met de ziekte AHC ontwikkeld, die worden geïnjecteerd met een therapeutische dosis van het virus dat functionele genen bevat. De muizen worden zorgvuldig gevolgd om de geschiktheid van de behandeling te bepalen.
C. Toxicologiestudie
Alvorens mensen te injecteren moet de therapie worden getest op ratten en apen onder door de VS goedgekeurde FDA-voorwaarden, zodat voldaan kan worden aan de hoogste normen van veiligheid. Het doel is om ervoor te zorgen dat het product veilig is voor toediening aan kinderen tijdens klinische onderzoeken.
D. GMP Vector-productie
Het productieproces voor het virus moet voldoen aan de GMP standaard. Good Manufacturing Practice (GMP) is een systeem om ervoor te zorgen dat producten consistent worden geproduceerd en gecontroleerd volgens kwaliteitsnormen. Het is ontworpen om de risico's van de farmaceutische productie van het virus, die niet kunnen worden geëlimineerd door het testen van het uiteindelijke product, te minimaliseren.
E. Proefontwerp
Een toegewijd team van gespecialiseerde AHC-artsen en een preklinisch team van wetenschappers zullen gezamenlijk een klinisch protocol ontwerpen, waarin wordt vastgelegd hoe de proef zal worden uitgevoerd, hoe de follow-up van de patiënt zal worden behandeld, hoe gegevens zullen worden verzameld en hoe het succes zal worden bepaald.
F. De klinische proef
De klinische proef zal betrekking hebben op het leveren van het virus en de bijbehorende therapeutische belasting rechtstreeks naar de spinale vloeistof voor snelle toediening aan de hersenen. Deze virale vector zal ontworpen zijn om zoveel mogelijk neuronen in de hersenen te transformeren, en de disfunctie te behandelen die geassocieerd is met elk gemuteerd gen. Het proefontwerp en de uitvoering kost $ 1,0 miljoen tot $ 1,5 miljoen.
Betrokken partijen
Bij het project werken wetenschappers uit de universitaire wereld samen met private labfaciliteiten, waardoor we hopen dat deze stappen snel(ler) kunnen worden doorlopen. Bij elke stap zijn vooraanstaande en toonaangevende onderzoeksinstituten betrokken. De toxicologische studie zal worden uitgevoerd door een marktleider in geneesmiddelenveiligheid en bioanalytische studies. Twee grote ziekenhuizen, die gespecialiseerd zijn in AHC, zijn de voornaamste kandidaten voor eerste klinische onderzoeken bij mensen.
2. Spreading depolarization
Dit is een nieuw veelbelovend onderzoek, dat in Nederland wordt geleid door prof. dr. Arn van den Maagdenberg (Leiden). Hierover binnenkort meer!
3. Zuurstoftherapie
Dit is een nieuw onderzoek, dat in Frankrijk wordt gedaan. Hierover binnenkort meer!
Hoe wordt de diagnose gesteld?
Toen nog niet bekend was dat AHC werd veroorzaakt door een genafwijking, werd de diagnose alleen gesteld op basis van deze symptomen. Nu bekend is dat AHC in 70 % van de gevallen veroorzaakt wordt door een fout in het gen ATP1A3, kan de diagnose worden vastgesteld met genetisch onderzoek.
AHC kan worden vermoed op grond van de onderstaande kenmerken:
-
De eerste symptomen openbaren zich onder de 18 maanden.
-
Hemiplegie-aanvallen treden wisselend aan beide kanten van het lichaam op.
-
Andere in aanval optredende verschijnselen zoals tonisch of dystonische bewegingen, abnormale oogbewegingen, ademhalingsmoeilijkheden en momenten wanneer alleen het autonome zenuwstelsel werkt. Dit gebeurt tijdens AHC aanvallen of losstaand daarvan.
-
Tijdens AHC aanvallen kan de hemiplegie wisselend tweevoudig en viervoudig optreden.
-
Symptomen verdwijnen meteen als het kind in slaap valt, maar kunnen opnieuw beginnen na het wakker worden.
-
Een ontwikkelingsachterstand en neurologische afwijkingen waaronder ongecontroleerde bewegingen, dystonie of ataxie.
Omdat AHC een zeldzame aandoening is, zal vaak niet in eerste instantie aan AHC gedacht worden. Daarom vinden er vaak ook andere onderzoeken plaats voor de diagnose AHC wordt gesteld:
Scan van het hoofd
Bij kinderen die voor de eerste keer een verlamming van een arm, een been of een lichaamshelft krijgen zal vaak een scan van het hoofd gemaakt worden om te kijken wat de oorzaak van deze verlamming is. Zowel op een CT als op een MRI scan worden bij kinderen met een AHC geen afwijkingen gevonden.
EEG
Omdat kinderen met AHC vaak tijdelijke aanvallen hebben, wordt er nog al eens gedacht aan epilepsie. Tijdens de aanvallen met verlammingen worden er op een EEG geen afwijkingen gevonden. Kinderen met AHC kunnen naast de aanvallen met verlammingen, ook daadwerkelijk epilepsieaanvallen krijgen. Tijdens zulke aanvallen worden wel afwijkingen op een EEG gezien.
Bloedonderzoek
Vaak zal ook bloedonderzoek verricht worden bij kinderen met een verlamming om bepaalde stofwisselingsziekten die ook gepaard gaan met tijdelijke verlammingen uit te sluiten. Bij kinderen met AHC worden geen afwijkingen in het stofwisselingsonderzoek gevonden.
Huidbiopt
Bij kinderen met AHC wordt soms een stukje huid afgenomen waarbij de huidcellen worden bekeken onder de microscoop. Het blijkt dat bij een groot deel van de kinderen met AHC afwijkingen in de kleine bloedvaatjes in de huid worden gevonden. Het is onduidelijk wat hiervan de betekenis is.
Hoe wordt AHC behandeld?
Er bestaat geen behandeling die AHC kan genezen. De behandeling is er op gericht om zo min mogelijk last te hebben van de symptomen van AHC en om zo goed mogelijk te functioneren met de gevolgen van de AHC.
Medicijnen
Het medicijn flunarazine (Sibelium®) blijkt de duur, de ernst en de frequentie van de verlammingen als gevolg van AHC milder te kunnen laten verlopen. Daarnaast gebruiken sommige kinderen ook nog verschillende andere medicijnen met wisselend resultaat.
Epilepsie
Kinderen met epilepsie aanvallen krijgen vaak medicijnen om nieuwe epilepsieaanvallen te voorkomen. Diverse medicijnen kunnen worden gebruikt.
Fysiotherapie
De fysiotherapeut kan kinderen met loop- en motoriekproblemen als gevolg van de AHC advies geven hoe ze zich zo goed mogelijk kunnen bewegen en handelingen kunnen verrichten.
Logopedie
Een logopedist kan adviezen geven aan kinderen met AHC die last hebben van problemen met praten en of met slikken.
Ergotherapie
Een ergotherapeut kan advies geven hoe allerlei activiteiten zo goed mogelijk en eventueel met hulpmiddelen kunnen worden uitgevoerd.
Revalidatiearts
De revalidatiearts begeleidt kinderen met een AHC, stuurt de verschillende therapieën aan en kan adviezen geven hoe kinderen met een AHC zo veel mogelijk de activiteiten kunnen uitvoeren die zich graag zouden willen doen.
Begeleiding
AHC is een ernstige aandoening die vaak ook veel onzekerheid over de toekomst met zich meebrengt. Veel ouders hebben behoefte aan begeleiding. Een maatschappelijk werkende of een psycholoog kunnen begeleiding geven bij het een plaats in het leven geven dat een kind AHC heeft.
Wat betekent AHC voor de toekomst?
Hoewel “of childhood” (van de kindertijd) in de naam AHC suggereert dat men over deze aandoening heen kan groeien, is AHC een blijvende ziekte.
Ontwikkeling
Kinderen met een AHC gaan geleidelijk achteruit in hun ontwikkeling. Als de kinderen ouder worden, blijken de ontwikkelingsproblemen groter te worden. De kinderen krijgen een achterstand in hun motoriek, denk- en spraakvermogen en soms ook in hun sociale interactie. Zij kunnen steeds minder goed voor zich zelf zorgen. Ook het leren gaat steeds moeilijker, de meeste kinderen zullen naar het speciaal onderwijs gaan. De meeste kinderen zijn niet in staat zonder ondersteuning zelfstandig te functioneren of te wonen. Kinderen met veel aanvallen gaan sneller achteruit in hun ontwikkeling dan kinderen met weinig aanvallen.
Uitvalsverschijnselen
De duur van de AHC aanvallen kan veranderen en de frequentie kan afnemen als het kind ouder wordt. Bij jonge kinderen verdwijnen de verlammingen of abnormale bewegingen nadat de aanval opgehouden is. Bij oudere kinderen bestaat de kans dat deze verschijnselen niet meer helemaal verdwijnen. Uitvalsverschijnselen kunnen dan blijvend zijn. Ook krijgen kinderen met AHC in de loop van hun leven steeds meer last van evenwichtsproblemen.
Levensverwachting
Kinderen met AHC hebben in principe een normale levensverwachting. Bij kinderen met een ernstige vorm van AHC met veel complicaties kan de levensverwachting wel verkort zijn.
Meer info
Op de website van Kinderneurologie, een onderwijsplein voor studenten, staat een uitgebreide beschrijving over AHC met verhelderend beeldmateriaal.
De moeite waard om te bekijken!